EMBARAZO Y LESIÓN MEDULAR
“Sexualidad y fertilidad. Lesión Medular.” Autores: Antonio Sánchez Ramos. Alberto de Pinto Benito.
1. MENSTRUACIÓN
La mujer para/tetrapléjica puede perfectamente, si está en edad fértil, concebir y tener hijos. No presenta ninguna alteración hormonal ni ginecológica que le impida su normal embarazo. Sin embargo durante el desarrollo pueden aparecer alteraciones no graves, pero que es necesario que tanto el obstetra, como el resto de los profesionales que la atienden e incluso ellas mismas conozcan, para que se puedan establecer las medidas necesarias que permitan un parto a término y sin complicaciones. Asimismo, debemos conocer los efectos teratógenos de la medicación habitualmente utilizada en la lesión medular.
Entre estas alteraciones resaltan: el aumento de las infecciones urinarias, como en cualquier embarazo el aumento de las infecciones del tracto urinario, es más frecuente y es lógico que en una vejiga neurógena aún lo sea más. También se detecta una mayor tasa de anemias. Puede incrementarse la espasticidad en lesiones espásticas. Existe riesgo de complicaciones respiratorias en mujeres con lesión medular alta, que se ven incrementadas no sólo por la insuficiencia respiratoria de base, sino por la compresión diafragmática debida a la posición de sentada en la silla y la presión que ejerce el aumento del tamaño abdominal. En lesiones arrefléxicas debe vigilarse la posible aparición de tromboflebitis venosa profunda y el sobre peso puede condicionar presiones en zonas de apoyo (sacro, isquión y trocánteres) que condicionen úlceras por presión. Se pueden observar cambios en la micción y hábito intestinal.
2. VALORACIÓN DEL PARTO
Es necesario un conocimiento profundo de las incidencias posibles que puedan influir en la evolución del parto. Es recomendable que el parto se realice en un hospital terciario, que cuente con todos los servicios de quirófanos, obstretas, anestesista, neonatólogos, paraplejistas, etc. Todos ellos con suficiente formación y conocimiento expreso de las complicaciones que puedan surgir.
La mayor incidencia de prematuridad (algunos autores establecen hasta un 35 %), que podría estar en relación con el incremento de infecciones urinarias, hace preciso realizar cultivos de orina de forma periódica y tratamiento antibiótico si aparecen signos clínicos y bacteriológicos de infección urinaria. Si apareciera dinámica uterina se valorará el momento de gestación para intentar, con tratamiento farmacológico, detenerlo.
Esta alteración justifica por ella misma un control más exhaustivo de la evolución de la gestación por parte del ginecólogo (controles cada 20-25 días, si no aparecen complicaciones que aconsejen revisiones más frecuentes). Los controles ecográficos nos darán información de la madurez fetal y si fuese necesario se determinaría por punción del líquido amniótico.
En el segundo o tercer mes de embarazo se deben establecer unas valoraciones previas que nos ayuden a tomar una estrategia adecuada ante el parto: del nivel de lesión, sobre todo cuando es por encima de la 5ª metámera torácica que presenta una alta probabilidad de hiperreflexia autonómica (tormenta vegetativa que se caracteriza por subida brusca de la tensión arterial, bradicardia y reacción dérmica supralesional), el grado y extensión de la lesión medular, grado de espasticidad y clonus (puede interferir el canal externo del parto), limitaciones articulares y deformación de la pelvis (Osificaciones para articulares o espina bífida), y la presencia de musculatura abdominal activa (que pueda facilitar la expulsión en el parto).
No existe un protocolo o guía de práctica clínica sobre actuación ante un parto de una lesionada medular, pero si podemos dar ciertas recomendaciones. El parto debe iniciarse en un medio hospitalario, las mujeres con lesiones de niveles altos deben ser ingresadas y monitorizadas a partir de la 28 semana. Se recomienda reposo en cama a partir de la semana 32 en todos los casos. El parto debe ser programado y mediante cesárea en aquellos casos de riesgo de hiperreflexia autonómica (lesiones completas o incompletas por encima de D5, y graves alteraciones del canal externo o interno del parto). La anestesia epidural es la técnica más adecuada, tanto para la analgesia (en aquellos casos que fuera necesaria) como para controlar la espasticidad y porque posibilita una posible cesárea en el caso en el que la evolución del parto no fuera adecuada. En lesiones bajas, por debajo de L2, estaría presente la musculatura abdominal y la mujer puede percibir los dolores del inicio del parto, por lo que la actitud debe ser expectante. En todos los casos es recomendado poner sonda vesical, para evitar las fugas miccionales y la interferencia en el parto.
También debemos actuar en el post-parto (puerperio), donde tendremos especial cuidado de la zona perigenital (fundamentalmente cuando se practica episiotomía) y la reeducación o adaptación tanto de la micción como del hábito intestinal, que pudieran haberse descontrolado después del parto. La lactancia materna es recomendada, aunque tendremos que tener en cuenta la medicación que tome la madre para valorar su posibles efectos sobre el recién nacido.
Se han objetivado signos de depresión post-parto en estas mujeres, que pueden estar en relación con la dificultad de atención global al recién nacido. Es necesario plantearse antes de tomar una decisión de maternidad, saber que se va a contar con el suficiente apoyo y ayuda familiar.
3. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Puesto que la mujer con lesión medular, puede conseguir normalmente su embarazo si está en edad fértil y tiene relaciones sexuales, debe conocer los métodos anticonceptivos que puede utilizar para planificar adecuadamente su descendencia, si ése es su deseo.
Los métodos anticonceptivos deben responder a los principios de eficacia, seguridad, satisfacción y coste.
Entre los métodos naturales: Ogino, temperatura basal, moco cervical, test de ovulación, etc., son poco eficaces y por tanto nada recomendados. Sí es eficaz el preservativo lubricado en el varón, siendo además un método seguro y barato que además evita las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, el diafragma uterino es verdaderamente complejo de colocar en una mujer con lesión medular. Las cremas u óvulos espermicidas no son eficaces, aunque pueden ayudar a la lubricación. Existe controversia con respecto a la utilización del DIU (dispositivo intrauterino), aunque personalmente creemos que no debe haber problemas derivados de un defecto de colocación (son raras las perforaciones uterinas o el pasar desapercibido una posible infección), siendo necesarios controles más frecuentes y vigilancia del flujo. Los anticonceptivos hormonales conllevan un alto riesgo de alteraciones vasculares (entre otras), al ser utilizados por mujeres con lesión medular, por lo tanto no es un método seguro para ellas. Por último, la esterilización definitiva quirúrgica, debe plantearse ante situaciones claras de planificación familiar.
“Sexualidad y lesión medular”. M. L. Curcio y J. Vidal. Blocs 3. Fundación Instituto Guttman. Barcelona.
1. PROCREACIÓN
Fertilidad: la amenorrea tiene lugar en todas las pacientes después de la lesión medular traumática. La duración de esta amenorrea ha sido establecida entre 3 y 9 meses. Se ha hecho un estudio muy completo, por parte de AXEL en 1982, sobre la amenorrea en mujeres lesionadas medulares. En nuestra experiencia el período de amenorrea es de un promedio de 4 ciclos.
Los niveles L.H. y F.S.H. en sangres son tan variables como los de los hombres, pero sabemos que esta amenorrea inicial corresponde a una fase anovulatoria.
El primer permiso de fin de semana en el que se puede abandonar el Centro de Rehabilitación, generalmente tiene lugar entre el 3 y 4 mes, en un período de muy alto riesgo de ovulación impredecible antes de que tenga lugar la primera menstruación. Por lo tanto recomendamos vigilancia regular de la fertilidad, si la mujer está acostumbrada a las técnicas de Billings, o que las parejas tomen precauciones, particularmente cuando el embarazo está estrictamente contraindicado. Desde luego los contraceptivos orales o intra-uterinos no son recomendables a causa de riesgos sobreañadidos.
Una vez la pareja está suficientemente informada de todas las medidas anticocenptivas y sus respectivos riesgos, creo que no debemos recomendar un método: la elección debe ser una decisión de la pareja.2. EMBARAZO
La inervación uterina surge desde D10, D11 y D12, como puede comprobarse con una anestesia epidural.
En pacientes con una lesión completa por encima de D10, no se perciben directamente ni las contracciones uterinas ni los movimientos del feto, pero las mujeres con lesiones dorsales medias notan movimientos transmitidos a través del peritoneo. Dos mujeres, una con una lesión D3 la otra con una lesión C7, no aseguraron que habían notado movimientos y contracciones en forma de episodios menores de hiperreflexia autonómica.
Mujeres con lesiones por debajo de D12 notan sus contracciones uterinas y movimientos fetales con normalidad.
Como un embarazo normal dura 40-44 semanas, sugerimos que deben planificarse exámenes frecuentes desde la semana 32 en adelante. No tenemos la experiencia de observación permanente en una unidad obstetricia antes del final de la semana 34, pero sabemos que Letcher y Goldfine lo recomienda en mujeres con lesiones por encima de D12.
Efectos del embarazo sobre los problemas inherentes a la lesión medular:
En la mujer parapléjica embarazada, la infección del tracto urinario puede ser importante y debe prevenirse. Por lo tanto, deben hacerse regularmente análisis sistemáticos de leucocituria por medio de tiras reactivas y, en caso de duda, llevar a cabo un análisis sistemáticos de leucocituria por medio de tiras reactivas y, en caso de duda, llevar a cabo un análisis bateriológico de forma que pueda tratase la infección de la paciente, sin utilizarsulfamidas ni tetraciclinas que están contraindicadas.
Debe prevenirse la tendencia al estreñimiento.
El elevado riesgo trombogénico contraindica los períodos prolongados en cama sin precauciones especiales.
Como debe esperarse una reducción de mineral en los huesos, recomendamos una dieta rica en calcio durante el embarazo.
Efectos de la lesión medular sobre el embarazo.
ALBUMINURIA: la albuminuria residual, después de infecciones urinarias repetidas, incremental e riesgo de toxemia del embarazo.
Deben prevenirse los ataques de hiperreflexia utilizando Pentolinium, bloqueadores alfa o antagonistas del calcio. El alto riesgo debe preverse por medio de beta-miméticos (LETCHER 1986), pero nosotros no tenemos experiencia con ello.
Debe prevenirse el edema de los miembros inferiores llevando calcetines elásticos y teniendo las piernas elevadas varias veces al día.
A causa del riesgo adicional para el niño, deben efectuarse exámenes ginecológicos/obstétricos cada dos semanas después de la semana 32, midiendo la altura uterina y el incremento de peso materno.
La ecografía fetal puede medir los diámetros torácico y biparietal, que normalmente se incrementa conforme llega a término el embarazo.
3. PARTO
Entre las mujeres con lesiones por encima de D10, las contracciones uterinas son a priori efectivas, pero la parálisis de los músculos abdominales hacen inefectivos los esfuerzos para expulsar el feto. La expulsión de la placenta tiene lugar sin ningún problemas particular.
Si la lesión es por encima de D6, hay riesgo de hiperreflexia autonómica. Por lo tanto, es esencial una pre-medicación efectiva. Nosotros acostumbramos a recomendar la administración de Pentolinium varios días antes del nacimiento, pero preferimos no usar agentes alfabloqueantes.
De acuerdo con el obstetra y el anestesista, también recomendamos el uso sistemático de anestesia peridural.
Si la lesión se encuentra situada ente D10 y D12 se constata la ausencia de contracciones uterinas durante el parto, sin embargo en nuestra experiencia recordamos una paciente con lesión medular D11 que tuvo tres partos promedios naturales, todos con puntuaciones APGAR satisfactorias.
En niveles por debajo de D12 nos referiremos a dos partos citados por TSOUTSOLAPIDES a nivel L2, y a dos partos de nuestra serie a nivel L1, todos ellos sin dolor, debido a la insensibilidad, aunque sin pérdida total de la percepción de las contracciones uterinas.
Prescindiendo del nivel neurológico de la lesión las parturientas lesionadas medulares deben ser avisadas del riesgo de un parto prematuro inadvertido, debido a que no sienten las contracciones y la rotura de aguas puede confundirse con la incontinencia de orina.
En el período post-parto, se incrementa el riesgo de infección del tracto urinario y debe prevenirse la trombosis venosa de los miembros inferiores.
4. MATERNIDAD
La lactancia materna no causa ningún problema extra y no está contraindicada en las mujeres lesionadas medulares.
Cuidado maternal: Es difícil pero no imposible para una mujer parapléjica, con un nivel alto, cuidar del aseo y vestido de su niño muchas veces al día. Por el contrario, será imposible para una tetrapléjica por encima de C7 hacerlo sin ayuda: éste es un gasto extra que debe ser tenido en cuenca.
En nuestra experiencia, la maternidad en sí da a la mujer lesionada medular una sensación de plenitud, y nunca hemos visto un empeoramiento de las condiciones físicas o psicológicas.
